Ravimite kompenseerimine

Risto Kukk
Ravimitootjate Liidu projektijuht

Eesti patsientide omaosalus soodusravimite eest tasumisel on üks Euroopa kõrgemaid, ulatudes Haigekassa statistika andmetel üle 38%. Omaosalus on järjest suurenenud, näiteks 2004. aastal oli see 36%.

Euroopa ravimitootjaid ühendava EFPIA  eelmisel  aastal avaldatud statistika andmetel oli 2004. aastal sellest suurem patsientide omaosalus vaid Taanis ja  Sloveenias. Rikkamates Euroopa riikides jäi patsientide omaosalus valdavalt  5 ? 10% vahemikku. Kõige madalam oli see Hollandis ? kõigest 0,3 %. Poliitikud on rääkinud plaanist viia Eesti viie jõukama Euroopa riigi sekka ? loodame, et see toob kaasa ka patsientide omaosaluse vähenemise  ravimite soetamisel.

Kuidas  toimub Eestis ravikindlustus ja ravimite kompenseerimine?

Eesti ravikindlustus toimib solidaarsuse printsiibil -  haigestumisel ei sõltu haigekassa poolt tasutava tervishoiuteenuse maksumus sellest, kui palju on konkreetse inimese eest makstud sotsiaalmaksu. Töötavate inimeste eest makstud sotsiaalmaksust tasub haigekassa ka nende inimeste tervishoiuteenuste eest, kes parasjagu ei tööta.

Ravikindlustusseadus määratleb,  et Haigekassa kulud ravimihüvitisele ei või ületada ravikindlustuse aastaeelarves 20% tervishoiuteenuse hüvitiste kuludest. Tegelikult on juba mitu aastat ravimihüvitiste osa  sellest määrast väiksem. Näiteks 2007. aastaks on Haigekassa eelarves planeeritud 15,7%. Numbritele otsa vaadates võib küll esmapilgul öelda, et mis see 4,3 % siis ikka  nii väga on. Tegelikult on aga selle väikse protsendi rahaline väärtus ligikaudu 270 miljonit krooni, mis seaduse järgi võiks samuti kuluda ravimihüvitistele.

Kuidas saab ravim soodusravimite nimekirja?

Uute toimeaine lisamiseks soodusravimite loetellu esitavad ravimitootjad taotluse, misjärel annab Haigekassa hinnangu kuludele, mis kaasnevad ravimi soodusnimekirja arvamisega, ja  Ravimiamet meditsiinilise hinnangu  ning Sotsiaalministeerium oma arvamuse.  Seejärel teeb  Ravimikomisjon tootjate kirja ja eelpoolmainitud institutsioonide aruannete põhjal oma otsuse. Ravimikomisjoni  kuulub 7 liiget ? sinna on kaasatud Eesti Arstide Liidu, Eesti Perearstide Seltsi, Eesti Puuetega Inimeste Koja, Eesti Patsientide Nõukoja, Ravimiameti, Eesti Haigekassa ja Sotsiaalministeeriumi esindajad. Ravimikomisjon on nõuandev  kogu sotsiaalministrile ja selle koosolekud toimuvad reeglina kahekuulise intervalliga.

Soodusravimite loetelu muudetakse kord kvartalis (1. jaanuaril, 1. aprillil, 1. juulil ja 1. oktoobril).

Eestis on probleemiks, et soodusravimite loetellu pääseb  vähe uusi ja innovaatilisi ravimeid. Näiteks eelmisel aastal pääses uutest ravimitest 100% soodustuse määraga ravimite loetellu vaid üks ravim ja 75% soodustusega loetellu samuti ainult üks ravim. Ometi on just uued ja innovaatilised ravimid need, mis mitmete raskete haiguste puhul aitavad taastada ja säilitada patsientide elukvaliteeti. Need ravimid on küll iseenesest  ravikindlustuse jaoks kulukamad, kuid kui arvestada, et samas patsientide haiglas veedetud päevade arv väheneb ja inimeste töövõimelisena elatud aastate hulk suureneb, siis on uute ravimite kasutamise soodustamine oluline kokkuhoid ja tulu  riigile.

Ravimite soodusmäärad

Soodustuse protsendiga 100 ja 75 määratakse ravimite loetellu ravimid, millega ravitakse ja leevendatakse haigusi, mille nimekiri on kehtestatud EV Valitsuse määrusega. Valitsus võtab haiguste loetelu koostamisel arvesse haiguste raskusastet ja eluohtlikkust, leviku võimalikkust ning lähtub ka humaansetest kaalutlustest ja ravikindlustuse rahalistest vahenditest.

Ülejäänud Eestis  registreeritud  ravimid  kantakse ravimite loetellu soodustuse protsendiga 50.

Soodustuse 100%  puhul  tasub patsient omaosaluse 20 krooni ja piirhinda või hinnakokkuleppehinda ületava summa. Haigekassa hüvitab piirhinna või hinnakokkuleppehinna ja patsiendi omaosaluse vahe 100%.

Soodustuse 90%  korral tasub patsient omaosaluse 20 krooni, 10% piirhinna või hinnakokkuleppehinna ja patsiendi omaosaluse vahelisest summast ning piirhinda või hinnakokkuleppehinda ületava summa. Haigekassa hüvitab 90% piirhinna või hinnakokkuleppehinna ja patsiendi omaosaluse vahelisest summast.

Soodustuse 75%  rakendumisel tasub patsient omaosaluse 20 krooni, 25% piirhinna või hinnakokkuleppehinna ja patsiendi omaosaluse vahelisest summast ning piirhinda või hinnakokkuleppehinda ületava summa. Haigekassa hüvitab 75% piirhinna või hinnakokkuleppehinna ja patsiendi omaosaluse vahelisest summast.

Soodustuse 50% puhul tasub  patsient omaosaluse 50 krooni ja haigekassa soodustust ületava osa. Haigekassa hüvitab 50% piirhinna või hinnakokkuleppehinna või jaehinna ja patsiendi omaosaluse vahelisest summast, aga mitte üle 200 krooni retsepti kohta.

Ravimitootjate Liit on seisukohal, et patsientide omaosaluse vähendamise ja ravimite kättesaadavuse  seiskohalt oleks vajalik 200-kroonise kompensatsiooni­piirangu kaotamine.

Kui patsient ise on tasunud soodusravimite loetelusse kantud ravimite eest rohkem kui 6000 krooni kalendriaastas, siis on tal õigus saada täiendavat ravimihüvitust. Täiendava ravimihüvitise arvestamisel ei võeta arvesse käsimüügiravimitele ja soodustust mitteomavatele retseptiravimitele tehtud rahalisi kulutusi. Samuti ei lähe arvesse haigekassa poolt juba eelnevalt apteegile tasutud summad,  retsepti omaosaluse alusmäär ning summad, mis ületavad ravimite piirhinda või hinnakokkuleppes märgitud hinda.

Ravimite hüvitiste arvutamisel lähtub Haigekassa ravimile kehtestatud piirhinnast või hinnakokkuleppehinnast, selle puudumisel võtab aluseks ravimi jaehinna. Ravimi jaehinnast arvestatakse soodustust ka siis, kui piirhind või hinnakokkuleppehind on jaehinnast kõrgem.

Piirhind ja hinnakokkuleppehind

Alates 2002. aastast on Eestis ravimite hinna reguleerimiseks  kasutusel piirhindade süsteem. Piirhindadest ja hinnakokkulepetest kirjutades tuleb kõigepealt lahti seletada mõisted originaalravim ja geneeriline ravim.

Originaalravim ehk innovaatiline ravim on esimesena  leiutatud ja kasutusele võetud uut toimeainet sisaldav ravim, mille tootja on läbi viinud kõik uue ravimi registreerimiseks vajalikud uuringud. Tootja patenteerib reeglina uue toimeaine,  millest uue ravimi väljatöötamine kestab üldjuhul üle 10 aasta ja maksab üle 10 miljardi krooni. Patendikaitse on ainus vahend, mis võimaldab originaalravimi tootjal tehtud kulutused tagasi teenida. Erinevad originaalravimitootjad maailmas on välja töötamas kümneid ja sadu uusi potentsiaalseid  südameveresoonkonna, vähivastaseid, AIDSi, Alzheimeri ja Parkinsoni tõve ravimeid. Ravimiks, mis jõuab patsientide kasutusse, saab üksainus molekul-toimeaine 5000-10000 katsetatava molekuli seast.

Ravimiohutuse ja uute näidustuste alased uuringud ei lõpe ravimi registreerimisega, vaid jätkuvad ka peale ravimi registreerimist.

Geneeriline ravim ehk analoogravim on originaalravimiga sama toimeainet sisaldav ravim, mis jõuab turule pärast originaalravimi patendikaitse lõppemist (ca 6-20 a pärast), kui sama toimeainega ravimit võivad toota ka teised ravimitootjad.

Geneeriliste ravimite tootja peab tõestama, et ravim sisaldab võrreldes originaalravimiga sama toimeainet,  mis on organismi poolt sarnasel hulgal omastatav ehk bioekvivalentne. Kuna kliinilised katsetused konkreetse toimeainega on originaalravimi tootja juba sooritanud, siis neid geneerilise ravimi tootja uuesti tegema ei pea. Ravimite testimisele ja dokumentatsioonile on kehtestatud  ranged nõuded, mida Eestis kontrollib Ravimiamet. Geneeriline ravim võib originaalravimist erineda abiainete ja tootmisprotsessi osas. Geneerilised ravimid on odavamad, sest nende ravimite hind ei sisalda ravimite väljatöötamiseks ja uuringuteks  kulunud summasid ning originaalravimi patendiaja lõppedes hakkab sama toimeainega ravimit tootma enamasti mitu konkureerivat ravimifirmat.

Piirhinnad kehtestatakse, kui turul on mitu soodusravimite loetellu kantud sama toimeaine ja manustamisviisiga ravimit. Piirhindade arvutamisel grupeeritakse esmalt kõik sama toimeaine ja manustamisviisiga ravimid ning  seejärel leitakse nende turustatavate pakendite hinnad, mille põhjal arvutatakse päevadoosi hinnad. Lähtudes odavuselt teise pakendi hinnast, arvutatakse piirhinnad grupi kõigile pakenditele. Ravimi soodustamisel võtab Eesti Haigekassa aluseks ravimi pakendile kehtestatud piirhinna ning kui patsiendile on välja kirjutatud või patsient soovib osta ravimit, mille tegelik hind on piirhinnast kõrgem, maksab pakendile kehtiva piirhinna ja selle tegeliku hinna vahe patsient.

Praegu kehtiv piirhindade arvutamise metoodika soosib suure pakendite ostmist, see tähendab, et erineva suurusega pakenditel ei ole erinevat piirhinnagruppi, mistõttu piirhinnaga on valdavalt kaetud suured ravimipakendid. See on aga probleemiks hinnatundlikumatele patsientidele, kes on sunnitud korraga välja ostma suurema koguse ravimit  ja  nendele, kes alles ravi alustavad ? kui selgub, et konkreetne ravim patsiendile ei sobi, siis jääb suur kogus ravimeid sellest pakendist lihtsalt kasutamata. Teine probleem on see, et enamasti ei ole erineva toimeaine tugevusega ravimitele kehtestatud eri piirhinda, mistõttu näiteks need, kes vajavad väiksema toimeainesisaldusega ravimit, peavad ostma piirhinnast kallima hinnaga ravimit. Näiteks kui mingile  ravimile toimeainesisaldusega 10 mg on kehtestatud piirhind, siis enamasti patsiendid, kes vajavad sama toimeainega ravimit toimeainesisaldusega 5 mg või 3,5 mg, peavad maksma piirhinnast kõrgemat hinda.

Selleks, et tagada ravimite stabiilne turustamine ja vältida hindade tõusu, sõlmib sotsiaalminister ravimitootjatega hinnakokkuleppeid. Hinnakokkulepetega on kaetud ainsad sama toimeaine ja manustamisviisiga  ravimid ehk siis originaalravimid, mis on soodusravimite loetellu kantud. Samuti hõlmavad hinnakokkulepped neid piirhinnagruppidesse kuuluvaid ravimeid, mis on piirhinnast odavamad või sellega võrdsed ? selleks, et nende tootjad hoiaksid nende ravimite hindu samal tasemel.

Ravimitootjate Liit

Ravimitootjate Liit on Eestis tegutsevaid eetilisi ravimitootjaid koondav ja esindav organisatsioon, mille eesmärgiks on kindlustada Eesti patsientidele parim ravi  kvaliteetsete ja efektiivsete ravimitega. Täna on Ravimitoojate Liidul 23 liiget, nende seas on nii originaalravimeid kui ka geneerilisi ravimeid tootvad firmad, mille toodang moodustab 67% Eesti ravimite jaemüügi käibest. Ravimitootjate Liit on EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Assocations) liige.